专家：紧密型医共体未建成，不宜先总额付费
标题
专家：紧密型医共体未建成，
不宜先总额付费
原标题
紧密型县域医共体总额付费
的框架与要点浅析
作者
lyfailf
来源
医路前行 药您共享
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正文
2023年12月29日，受国务院授权，国家卫健委等10部门发布了《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（下称《意见》），这是关于紧密型县域医共体建设的最新文件指示。这些年，紧密型县域医共体建设持续推进，其核心的症结、或者说其成败的关键，广泛聚焦于医保政策是否能够进行总额付费。
事实上，中发5号文明确指出，探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用，合理超支分担。正如《意见》所言，医保付费政策从未排斥和抵触紧密型县域医共体，甚至努力在厘清界限、讲清概念、廓清迷雾，在画好同心圆、求得共同解中推进县域医疗卫生体系和医疗保障事业高质量发展。笔者从整体内容试述一二，个人学习体会，欢迎拍砖。
总额付费的前提
所谓的总额付费，大抵意思是依据一定的总额予以支付，并不是简单的总额预算，也不是单纯的总额预付，而是最终要依据一定的固定因素，诸如县域内的人头、县域内的历史费用等进行真正的结算和清算。说到底，这是一种打包付费，是一种权责对等的购买模式。那么，对应的一定是权利和责任的明晰界限，亦即对应的前提是已经实现了紧密型的县域医共体。
什么是紧密型的县域医共体，这不是随意界定的概念，而有明确界定的标准。以《关于做好2022年紧密型县域医共体建设监测工作的通知》为例，关于医共体建设是否紧密，需要依据责任共同体、管理共同体、服务共同体、利益共同体4个维度11项评判标准进行评价。
这11项指标分别是：责任共同体方面，要求“党委政府主导、医共体决策权限、医共体有效考核”，管理共同体方面，要求“人员统筹管理、财务统一管理、药品统一管理”，服务共同体方面，要求“患者有序转诊、信息互联互通、促进医防融合”，利益共同体方面，要求“收入统一管理、医保管理改革”，每个指标体系都有很明确的制度内涵。
其中11项评判标准均需达B及以上（B级为有明确的制度安排但仍在筹备，尚未实施），至少8项评判标准达到A（A级指有明确的制度安排且已经组织实施），每个维度至少有1项评判标准达到A，这三个方面全部满足才能判定达到国家紧密型县域医共体建设标准。
因此，这里很重要的一个问题是，许多地方在建设紧密型县域医共体之初就要求医保基金实行总额付费，甚至认为总额付费了才存在建设紧密型县域医共体，这实际上是一种本末倒置。达到紧密型县域医共体标准是改革的基本目标，也是总额付费的基本前提，只有考核确实达到了紧密型的标准，才存在总额付费的可能。
医保的总额付费只是锦上添花，是助力紧密型县域医共体更好发展的重要保障和支撑。而绝不是医保实行了总额付费，然后去建设紧密型县域医共体，这种观念是与中央精神完全相背离的。这是需要厘清的第一个基本概念。
再多说一句为什么，因为医保基金实际上是依据大数法则，发挥战略购买作用，为群众健康买单。只有达到4个紧密11项的相关标准，才能够保证这个地区的紧密型医共体能够为群众提供真实可靠的医药服务。
如果没有真的把紧密型县域医共体做好踩实，医保基金片面地按总额付出去了，但是没有紧密型的组织为其提供稳妥、扎实、可靠的医疗服务，那么可能产生的就是一个严重的社会问题，导致的可能是非常严重的后果，对医保部门就是失职和渎职。
总额付费的范畴
总额付费的范畴看起来非常简单，不包含在紧密型县域医共体范围之内的医保基金均可总额付费。亦即，包括职工和居民基本医疗保险和生育保险，包括住院、门诊、门诊慢特病、双通道单行支付等各种医保支付范畴，均可以打包在内。确系特殊情况也可以就某一些要素进行打包支付。更简单的讲，除了留下没在紧密型县域医共体范围内的医疗机构外，均可进行打包。
但是，问题就来了。第一个是转县域外的就医应不应该打包。实际上这是毫无疑问的，建设紧密型县域医共体的目标就是努力提升县域医疗服务水平，把患者留在县域内，那么必须把转县域外就医放在总额范围之内，通过努力在县域内解决问题、救治患者，降低转外就医费用，获得更多结余激励。
这个问题可能因为当前在外务工人员较多，省域外、县域外就医费用较高导致一定的犹豫，但这应该是毋庸置疑的，这是改革的基本指向和目标。
第二个则是总额付费的额度应该怎么计算。这里面有收入预算和支出预算两种算法。收入预算，指的是依据当年度县域职工和居民医保收入的总预算，包括历史的结余费用等，全部打包作为支付的区域总额。
支出预算，指的是参考历史费用计算，将过往年份所承包参保人员的全部历史治疗费用（含本地和异地就医）乘以一定的增长率作为总额付费的基础，或者说参照医共体所属单位过往的总额之和。
实际上，从“结余留用、合理超支分担”的角度，从当前医疗机构管理现状的角度，个人认为各地应采取支出预算法，这样才存在合理超支分担的问题，也才能够更好地对医疗机构产生激励约束作用。尤其是有一定结余的地区，改革启动之初不应作收入预算，即不应把历史结余一股脑全部付给医疗机构，这不仅将造成医保基金的浪费和滥用，也会使紧密型县域医共体缺乏提升治理水平的压力和动力。
当然，依据历史费用计算的付费总额应该动态调整、协商确定，对确实结余较多的在待遇清单范畴内可以适当提高待遇标准，更好提升群众获得感和幸福感。
总额付费的结余
说一千道一万，激励机制如何建立是核心关键。于是，有的县区认为，本地医疗机构负债严重，本地医疗机构待遇较低，如何分配、如何结余医保就不用管了。然而，这也是医保很担心的大忌。医保基金不是唐僧肉，是为群众健康分担的，而不是为地方财政分忧的。如果把医保基金总额付费变成地方财政增加收入、抵御医院负债的工具，恐怕对当地群众是一种灾难而不是福音。
因此，不能不谈、不能不管医保基金的结余问题，这既是一个基本的支付概念问题，也是基本的价值购买问题。
按照国家有关精神，基本的观点是：医保基金应该按照基本的支付政策进行支付，这是前置条件，即按项目、按人头、按病种（组）、按床日予以正常的支付，这些支付范畴内的结余留用是第一重结余；年终清算时，依据考核条件，对按照具体付费方式完成结算后的其他金额进行清算，对照预定的服务数量、质量、医共体任务目标等各项指标，进行考核，根据考核情况实施结余留用，合理超支分担，这是第二重结余。
用简单的话讲，按DRG/DIP、床日等计算，该怎么算怎么算，这是紧密型县域医共体提供服务该得的，盈亏自负。
然后，用总额减去这个计算后的总额，如果盈余，则要拿盈余来进行效果或者价值的考核，实现了改革目标、有价值体现则将把这个盈余视情留在紧密型县域医共体，并作为盈余正常激励和使用；如果没有盈余，那么要看超支的具体情况，确实年度的政策原因、不可抗力原因，医保基金合理予以分担。
这又涉及考核的指标，事实上，国家已经有比较明确的指向。《关于做好2022年紧密型县域医共体建设监测工作的通知》鲜明提出，“医保基金县域内支出率”“县域内基层医疗卫生机构医保基金占比”“县域门诊次均费用”“参保人员次均住院费用”“住院费用实际报销比”“参保人员年住院率”，这些都是主要的考核指标。
如果各地能够叠加两病管理、慢病管理等地域因素，在此基础上应该能够做出更加科学合理的指标体系。只有考核达到目标要求，那么相应的盈余可以足额支付；如果考核指标打了折扣，那么相应盈余的支付甚至总额的支付应该也是要有所折损的，如此方能体现权责的一致性。
事实上，除了新冠疫情这样的突发因素外，作为紧密型县域医共体，不应该再出现需要的情况，否则当地的这项改革就基本是失败的。
紧密型县域医共体
与DRG/DIP改革
当前，有的地方对于紧密型县域医共体总额付费之疑虑，其认为与DRG/DIP付费方式改革的冲突是一个重要方面。实际上，上文已述，DRG/DIP是紧密型县域医共体总额付费的前置环节，应该纳入DRG/DIP结算医疗机构、病例的应一律纳入，二者是政策叠加、合力作用的关系，并不存在冲突的问题。
无论DRG/DIP的费率法还是点数法付费，其预算和结算一般都是基于整个市级统筹地区，但这个预算也是根据前一年度各个县区的住院人次、分值（点值）情况来计算的，即实际上各县区有一个DRG/DIP的总额预算。有的医保部门同志疑虑的是，本地的这个预算份额会被其他县区拿走，这是各县区医院共同分市级统筹区的大蛋糕，因此与紧密型医共体的总额付费就产生了冲突。
实际上,DRG/DIP也好，紧密型县域医共体也罢，都有一个基本的大数据理念，即一个地区人口所发生的疾病情况是相对稳定的。那么，作为一个县的医院，在DRG/DIP稳定运行的情况下，其能够拿到的DRG/DIP总额只有一个突出影响因素，那就是就医人次，或者本地的住院率没控制住或者高套病组而大幅提高，或者吸引了其他县区的到本县来住院。
如果是前种因素导致的份额提升，那么在总额付费情况下就会做了无用功，因为总额恒定而导致实际收益没有变化；如果是后一种情况，那么外县区人口的住院费用将由参保地予以支付，即属于参保地的转县域外就医，这部分本身就没有包含在当地的紧密型医共体总额内，即在紧密型总额之外还得到了接收外县区人口就医的异地就医费用。
因此，紧密型县域医共体总额付费下，各县区应一方面尽可能把患者留在县域内，另一方面应降低本地的住院率，从而在DRG/DIP盈余之外，得到更多的激励和盈余。只要人员没有流出去就医，不用担心总点值减少，因为不会有别人抢走这个份额；也不要去高套病组，因为你也抢不到这个份额，总额付费会让你白费心机。
还有一种声音是，那么我还有什么做DRG/DIP付费的必要性呢？这也是不对的。DRG/DIP是给医保、给医疗机构提供了一个精细化管理的工具，促进在具体的病例治疗上降本增效；紧密型县域医共体总额付费是在总体上减少医疗资源的浪费，促进县域内资源相互分工协作、更加有效分配，提高县域内医疗机构的整体效率。两者的功能并不完全相同，甚至是一个相辅相成的关系。
紧密型县域医共体
建设任重道远
当前，多地都有推进紧密型县域医共体改革的极大热情，但是不是具备了与之相适应的认识和能力，这需要用实际行动做出回答。管理学大师彼得德鲁克在他去世前三年总结他的体会时曾说：“医院是他见过人类试图管理的最复杂的组织。”
医院提供的是人命关天的专业服务，技术门槛很高，涉及因素很广，需要很好地兼顾经济效益和社会效益，内部运营的复杂程度很高，这些都决定他医院管理远比一家企业要复杂。当前，很多县域龙头医院自身的管理水平都很堪忧，更何况要承担一个县域内总医院的管理。
紧密型县域医共体建设的成败，第一是看县域领导的决心和水平，必须站在为全县群众健康水平着眼的高度去构思和谋划，而决不是为改革而改革，也不能是为减轻包袱、为把医保基金转化为建设基金而改革，目标错了怎么努力都是南辕北辙。另外这里面还涉及领导为医共体排忧解难和开路搭桥的问题。
第二是看总医院领导团队的水平，如何打破利益的藩篱，如何平衡城市和乡村的关系，如何调动医护人员的积极性，如何留住高水平医疗人才，如何建立科学的绩效体系，远不是一个医保的总额付费所能够解决的问题。事实上，政策上没有任何障碍，能够走到哪一步、作用发挥怎么样，真的依靠当地的治理能力和治理水平……
（本文仅代表发言专家的个人观点，与“健康国策2050”学术平台立场无关。）
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茗谈书友会第二期《中国药品监管史》：北京大学药物政策专家韩晟《中国药品价格监管20年》、政策宣教专家梁嘉琳《市级集采：合理吗？能行吗？管用吗？》、口腔医院院长/国际牙医师学院fellow王聿明《种植牙价格专项治理：医保新政的行业影响与应对》
健康担当与想象力第一期《为乡村医疗卫生能做点什么？》：全科医学主委潘志刚教授（政策解读）、县域健康共同体董寅总院长（区域级一体化管理）、英国伯明翰大学姚弥博士（海外经验）、陕西省汉中市留坝县郭发刚全科医生（基层院长建言）
健康担当与想象力第二期《为医疗/医药反腐能做点什么？》：国家卫健委财务会计咨询专家王洁教授（医院内控体系）、国务院医改秘书长课题组组长梁嘉琳（制度体系与政策工具）、国家医保局基金监管评定优秀医保局王敏科长（医保定点医师/护师/药师/技师管理）、跨国医药企业协会（RDPAC）合规负责人敬礼
健康担当与想象力第三期《中央发布基本养老服务清单：影响与对策》北大应对老龄化国家战略研究中心主任陆杰华、全国养老服务业专家委员会委员张乃子、中国电子工程设计院副所长韩涵
健康担当与想象力第四期:《国家卫健委推一体化诊疗“专病中心”：问题与对策》清华长庚医院副院长魏来、北大肿瘤医院党委副书记薛冬、首都医科大学国家医保研究院专家张立强
健康政策助力专病防治第一期《罕见病公共政策体系》：国家卫健委罕见病诊疗与保障专家委顾问李定国（罕见病监管史）、国家人社部/中国银保监会咨询专家郑秉文（罕见病创新筹资与支付）、国家药监局咨询专家杨悦（罕见病立法与监管科学）
健康政策助力专病防治第二期《脊髓损伤患者综合保障》（倡议书首发）：国家重点医院康复专家许涛（诊疗认知）、前中国体操冠军桑兰（国际经验）、公益组织创办人潘美好（国内现状）
健康政策助力专病防治第三期《保生育健康：“三医”政策能做什么？》：中国人口学会会长翟振武（人口战略）、英国皇家妇产科学院荣誉院士程利南（妇幼健康）、宁波洪塘社区卫生服务中心王伟院长（“生育友好未来社区”前沿探索）
健康政策助力专病防治第四期《学生心理悲剧多发，构建公平/优质的精神心理服务体系》：同济大学精神卫生中心特聘教授黄智生（互联网与人工智能心理危机干预）、国家卫健委卫生应急处置指导专家程文红（精神心理治疗）、中央文明办等“心理专家讲坛”主讲任苇（重大突发事件心理援助）
史晨瑾 | 审稿
吴琳 | 排版
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